Trastorns respiratoris del son en el nen: síndrome de l’apnea obstructiva i roncopatia.

L’obstrucció cíclica de la via aèria superior en el nen durant la son comporta que el nen ronqui i pateixi les conegudes apnees del son. Quan ens referim a aquesta patologia infantil, el més correcte seria parlar de trastorns respiratoris del son (TRS), ja que d’aquesta manera es descriu millor un ventall clínic que inclou altres síndromes, a més de l’Apnea Obstructiva del Son (SAOS) i del nen roncador, que són similars i que també poden provocar alteracions.

No existeixen moltes dades epidemiològiques sobre la malaltia en nens. Els estudis ben conformats en adults ja són escassos i complicats de fer i en nens aquestes dificultats s’incrementen. Les dades que es podrien considerar més fiables provenen d'una revisió del Technical Report del grup de Son de la Societat Americana de Pneumologia Infantil, sobre apnea del son infantil publicada el 2002. En aquesta s’assenyala una prevalença de ronc infantil entre un 3,2 i un 12,1% i pel que fa al SAOS de 0,7% a 10,3%. La prevalença de SAOS en adults es situa en el 2-4%.

El SAOS infantil ha de ser considerat com una entitat diferenciada del quadre de l’adult, al marge de què, com és lògic, existeixen aspectes que comparteixen. Les diferències s’observen en tots els capítols de la malaltia. Les alteracions anatòmiques en el SAOS infantil tenen major preponderància i existeixen, també, diferències en les seves manifestacions clíniques.

En condicions normals s’estableix un equilibri entre la pressió negativa sobre la via aèria superior, creada per la inspiració (a la nit, fonamentalment, diafragmàtica) i la pressió d’obertura d’aquesta via deguda a l’acció dels músculs abductors (musculatura faríngia). El pas de vigília a son representa per l'organisme una situació crítica en el curs de la qual els mecanismes que condicionen l’obertura de la via aèria superior s’atenuen. El definitiu desplaçament d’aquest equilibri de pressions en favor de les de tancament de la via aèria superior és el fet que condiciona el quadre de SAOS. Aquest fenomen avui, s’atribueix a tres motius fonamentals, els quals es combinen en major o menor proporció en totes les patologies dels TRS.

El factor anatòmic és molt evident en el nen i a més existeixen factors inherents a la seva anatomia que faciliten el col·lapse: vies aèries altes més estretes, posició més alta de la laringe, major laxitud dels teixits i major flexibilitat cartilaginosa de les estructures de suport.

Els casos més freqüents de SAOS infantil són els derivats de les hipertrofies adenoamigdalars. Suposen tres quartes parts de casos a la majoria de sèries. A més, els processos infecciosos de vies altes repetits poden agreujar SAOS lleus o desencadenar el seu desenvolupament en nens.

A més d’aquesta causa es pot observar SAOS en alteracions cràniofacials com les d’algunes síndromes malformatives (Apert, Crouzon o Treacher-Collins, Pierre-Robin o la síndrome de Down). Les alteracions nasals com la dismorfia septal severa, la poliposi nasal infantil o la rinitis crònica també poden ser causa de SAOS infantil.

Ha estat suggerida una base familiar del SAOS, probablement per disfuncions en el control ventilatori o de la morfologia cràneo-facial que poden ser heretades. Es interessant, també, la sempre esmentada relació entre SAOS i síndrome de la mort sobtada infantil. No es clar si els factors d’ambdues síndromes operen igual però sí que hi ha evidències d’agregació familiar d’ambdues i possiblement en relació a vies aèries superiors estretes.

La forma respiratòria i la morfologia cràneofacial estan estretament connectades. La hipertròfia adenoïdal o amigdalar poden influir en el desenvolupament de la hemicara inferior i mandibular en provocar respiració oral.

Els signes i símptomes clínics predominants en aquestes patologies respiratòries obstructives de la son són:

Símptomes durant la nit:

Ronc

El ronc, de tipus inspiratori i espiratori, és irregular i molt intens. Es presenta en qualsevol postura i els nens adopten posicions estranyes per tal de millorar la respiració durant el son. S’acompanya de tiratge intercostal i retracció subesternal. Els nens respiren per la boca i donen una sensació de “mal respirar”.

Apnees i sobretot hipoapnees (apnees parcials)

S’associen a hipòxia (descens d’oxigen) i hipercàpnia (augment de CO2 a la sang). Les apnees han de tenir una durada igual o superior a 10 segons i aparèixer en número de 5 per cada hora de son, ja que aquest es el criteri mínim per que es considerin patològiques. S’acompanyen de un gran esforç respiratori comportant un clar tiratge subesternal i intercostal.

Son inquiet

Durant la nit el son és irregular, amb múltiples moviments, canvis de posició i despertares que obliguen a actuar als pares. Moltes vegades els canvis de posició coincideixen amb el final d'una apnea donant lloc a una reacció de despertar, que trenca el son.

Símptomes durant el dia:

Somnolència excessiva diürna

Els finals de les apnees coincideixen amb un intens ronc inspiratori i una reacció de despertar que ocasiona un fraccionament del son. Aquests fraccionaments són els responsables d'un mal descans i per tant de la somnolència diürna durant el dia, encara que molt menys evident que a l’adult.

Retràs escolar

És un símptoma clar en els nens de 6-7 anys, ja que la somnolència acumulada els hi provoca una falta d'interès en les labors escolars, demostrant una falta d’atenció i assimilació de conceptes como retràs de llenguatge. Les alteracions del comportament com l’agressivitat o hiperactivitat i del desenvolupament del coneixement (intel·ligència, memòria, desenvolupament intel·lectual) poden veure’s afectades amb l’evolució de la malaltia. Per això es requereix en aquests nens un diagnòstic i tractament precoç.

Altres símptomes diürns

Els pares poden referir apatia, escàs interès pel qual ens envolta, irritabilitat i fatiga. També s’observa una respiració bucal i sorollosa. En alguns casos extrems s’ha observat un retard en el creixement, ja que l’hormona responsable d’aquest procés es segrega durant les fases 3 i 4 del son que són les que aquests nens tenen distorsionades pels múltiples despertares secundaris a les apnees. També en formes severes de SAOS poden aparèixer alteracions cardíaques i vasculars que poden comprometre el futur d'aquests nens.

La història clínica i l’exploració física no són capaces, per si mateixes, de diferenciar el roncador primari del nen amb apnees nocturnes. La polisomnografia nocturna segueix sent el millor mètode encara que els problemes derivats del seu alt cost i de la necessitat, sobretot en nens, de personal ensinistrat, segueixen provocant l'intent d’oferir mètodes alternatius. Els episodis d’apnea obstructiva completa solen faltar en els nens amb SAOS, els criteris d’adult basats en el IAH (Índex d’apnea-hipoapnea) fallen a l’hora d'identificar nens amb SAOS i són més importants els criteris gasomètrics i els basats en els esforços respiratoris paradoxals per avaluar la gravetat del SAOS en els nens.

El diagnòstic anatòmic o de localització de la causa obstructiva és més important a la població infantil donat que en el nen aquests factors tenen més protagonisme. A l’exploració física no és freqüent trobar l’obesitat tan típica en els casos d’adult i sí en canvi un retràs en el desenvolupament pondoestatural, que en molts casos s’ha demostrat reversible amb la resolució del SAOS. Aquest retràs en el desenvolupament ha estat atribuït a dues causes: un excessiu consum energètic nocturn per part de la musculatura respiratòria i a què l’alteració de l’arquitectura del son interfereix en l’alliberament de l’hormona del creixement. A més es poden apreciar amb facilitat les alteracions anatòmiques que condicionen en tants casos el SAOS: hipertrofia adenoamigdalar, alteracions cràniofaciales i trastorns neuromusculars.

A nivell radiològic la placa simple lateral de parts toves de coll pot mostrar amb relativa fiabilitat la mida de les vegetacions adenoïdals, encara que difícilment prediu el grau d’obstrucció real i menys durant el son. Més important és l’estudi cefalomètric en els nens amb alteracions craniomandibulars i altres tècniques com la Ressonància Nuclear Magnètica o la Tomografia Axial Computada (TAC) que reprodueixen amb precisió les vies respiratòries altes.

La fibroendoscòpia de la via aèria superior forma part essencial del diagnòstic de localització de l’obstrucció, tot i que com totes aquestes tècniques no reprodueix en realitat el que succeeix durant el son.

TRACTAMENT

L’adenoamigdalectomia és el tractament més estès i eficaç en quasi bé tres quartes parts dels casos. Aconsegueix la normalització del quadre respiratori nocturn, de la simptomatologia diürna i la reversió en molts casos de les complicacions cardiovasculars i del retràs en el creixement.

Tot i així, no tots els casos es resoldran totalment amb cirurgia. És conegut que en un petit percentatge de nens, malgrat una correcta cirurgia i indicació, les apnees poden persistir o alguns dels seus símptomes. Per això és recomanable que un cop intervinguts siguin sotmesos a un seguiment pel seu metge.

Altra possibilitat terapèutica és el “Equip de CPAP infantil” (CPAP de l’anglès "Continuous Possitive Airway Pressure" - Pressió positiva d’aire continuo-). El mecanisme del CPAP consisteix a fer arribar pel nas aire a major pressió que la de l’ambient, és a dir, a pressió positiva continua. Per això es fa servir un petit compressor que envia aire a través d'un tub finalitzat amb una mascareta adaptada a la mida del nas del nen. La mascareta es fixa a nivell nasal gràcies a unes tires autoadhesives que permeten el seu ajustament precís al cap.

Per tal d’aconseguir una bona adaptació i que el nen faci servir correctament el CPAP és imprescindible que els pares coneguin bé la seva patologia. Per això han de conèixer el procés mecànic que ocasiona la malaltia del nen per motivar a tota la família.

Així com en els adults l'ús del CPAP està àmpliament estès, en els nens la seva utilització és molt més restringida. Cal considerar la seva possibilitat d'us en aquells nens que esperin una cirurgia reparadora sobretot casos de síndromes malformatives. Es recomana un us progressiu del CPAP durant les primeres nits i iniciar un ritual agradable com si l’aparell fora part del dormir del nen.